咱们在投保重疾险或者医疗险的时候，在保险条款的责任免除中，通常都会看到这样一项：“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。”意思就是，如果被保险人所患疾病属于这项内容，保险不赔。这基本上属于健康保险责任免除的“标配”。
这项责任免除，就是本文要跟大家分享的一起保险理赔纠纷的主角。它让一位患病的孩子，差点没有拿到保险赔偿金。
年5月，就在六一儿童节即将到来之际，父亲老常（化名）给自己的孩子小常（化名）送去了一份特别的儿童节礼物：一份太平洋保险公司的超能宝两全保险（2.0版），并附加了少儿超能宝重大疾病保险。保险期间为“年6月2日起至年6月1日止，基本保险金额20万元。”约定重疾保险金为“基本保险金额（20万）+您根据主险合同及本附加险合同约定，已支付的保险费之和”。
年9月4日，父亲老常又为小常投保了太平洋保险的一款学平险，并附加了“学生幼儿短期住院医疗保险条款住院或重疾门诊医疗保额为1万元”，保费50元。
正如本文开头所说的责任免除，这两份保险的责任免除中，均有同样的责任免除规定：遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常，保险公司不负保险金给付责任。先天性畸形，变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
不幸的故事每天都在上演，而这一次正好落到了小常的身上。年8月8日，小常被诊断为“小脑扁桃体下疝并脊髓空洞症”。经过治疗后，小常于8月26日出院。
老常原本还指望保险公司的赔偿能够减轻经济压力，于是马上找到保险公司申请理赔。可是，保险公司却拒绝理赔，理由是：该疾病属于责任免除规定的“先天性畸形”的范围。
这样的理赔结论，当然让老常无法接受，于是诉诸法律。
审理中，保险公司提交了一份打印件和两份屏幕截图，作为证据。
1.打印件。该文件为“《ICD-10××和有关健康问题的国际统计分类》第十七章”。这是保险条款约定的分类标准，但是该章虽然列举了种类繁多的具体的先天性畸形，却并没有明确列明小常所患的疾病。
2.屏幕截图一。该截图显示：小脑扁桃体下疝，编码Q01.先天性小脑扁桃体下疝畸形，北京Ｒ×××××-ICD-10诊断编码。这份截图有一个明显的问题，就是其所引用的标准明显不是保险条款中约定的世卫组织的疾病分类标准。
3.屏幕截图二。该截图显示：疾病名称：先天性小脑扁桃体疝，编码Q01.，属性：ICD-10××编码（旧），研究进展先天性小脑扁桃体疝。
所以，保险公司提交的三份证据，屏幕截图一显然是无效的，因为并非保险条款约定的标准。
法院审理后认为，
（案号：（）豫03民终号）
保险公司提交的证据均为屏幕截图，疾病名称与小常所患疾病并非完全一致，也无系统规范的证据原件加以佐证，且保险条款中定义指向的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中也未明确列明小常所患疾病，故保险公司的证据不足以证明小常所患疾病系责任免除中的免责范围，对保险公司的辩称不予采信。
判决结果：保险公司20日内支付保险金元+元=元。
补充说明一下这个保险赔偿金是怎么来的？
首先是重疾保险金。上文说了，该保险的赔偿是“基本保额+已支付保费”，小常确诊时，保费已经支付了3期合计元，所以保额20万加上保费元，合计元。
然后是学平险的医疗费用。小常的这份学平险的医疗费用上限就是1万元。医疗费用是按照花费的医疗费用的一定标准（保险条款约定）进行报销，跟重疾险保险金的给付是不冲突的。
两份保险的赔偿金加起来就是元。
#保险理赔#
